Pflegebedürftigkeit

Voraussetzung für Leistungen aus der sozialen und privaten Pflegeversicherung nach dem SGB XI.

- 1. Begriff: Pflegebedürftige sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen (§ 14 I SGB XI).

- Krankheiten und Behinderungen im Sinn dieser Vorschrift sind Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat; Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane; Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

- Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinn der Vorschrift sind: (1) Im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung; (2) im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung; (3) im Bereich der Mobilität das selbstständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Sehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung; (4) im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen (§ 14 IV SGB XI).

- Die Hilfe durch Dritte (⇡ Pflegeperson) besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.

- 2. Art und Umfang der Leistungen hängen ab von der Zuordnung der pflegebedürftigen Personen nach einer von drei Pflegestufen: (1) Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. (2) Der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) werden Personen zugeordnet, die mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. (3) Der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) werden Personen zugeordnet, die täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen (§ 15 SGB XI).

- 3. Verfahren zur Feststellung der P.: Die P. wird von den ⇡ Pflegekassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MKD) geprüft. Der MKD hat den Versicherten in seinem Wohnbereich aufzusuchen. Erteilt der Versicherte diese Erlaubnis nicht, so können die Leistungen verweigert werden. Steht das Ergebnis der Begutachtung nach Aktenlage fest, kann auf die Untersuchung im Wohnbereich verzichtet werden. Der MKD teilt der Pflegekasse das Ergebnis der Prüfung mit und nimmt auch dazu Stellung, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem MKD die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Zur Gewährleistung einheitlicher Kriterien bei der Beurteilung der P. haben die Spitzenverbände der Pflegekassen nach § 17 II SGB XI am 21.3.1997 Begutachtungsrichtlinien erlassen und am 22.8.2001 ergänzt.

- Die privaten Pflegeversicherungsunternehmen bedienen sich zur Feststellung der P. eigener privatrechtlich organisierter medizinischer Dienste.

- Vgl. auch ⇡ Pflegeversicherung.